سیستم های مدیریت کیفیت

چکیده

زمانی که با مساله ای مواجه می شوید که علت اصلی آن برای تان مشخص نیست چه اقدامی انجام می دهید؟ چگونه به بررسی  و شناسایی علل به وجود آمدن آن مساله می پردازید؟  آیا تا به حال عوامل دخیل در بروز مساله را دسته بندی کرده اید؟ آیا ابزار مفیدی برای شناسایی و تعیین علل بروز مساله می شناسید؟ وقتی که در سازمان یک اشکال یا مساله شناسایی می شود، باید علل ریشه ای آن تعیین شود که نمودار استخوان ماهی | Fish Bone | نمودار علت و معلول | نمودار ایشیکاوا می تواند کمک شایانی به شناسایی ،تعیین و دسته بندی علل ریشه ای مساله بنماید. (نرم افزار اقدام اصلاحی و مدیریت ریسک E&E را ببینید)

مقدمه:

تحلیل علل ریشه ای مساله ( RCA ) فرآیندی گروهی و دارای ساختار  می باشد که در تعیین و شناسایی عوامل اصلی یا علل یک مساله ناگوار یا رویدادی نزدیک به خطا  مفید می باشد. شناخت عوامل یا علل شکست سیستم می تواند به ایجاد اقداماتی که موجب پایداری روند اصلاح و بهبود سیستم می گردند کمک کند. در حین تحلیل ریشه ای مساله با سوالاتی همچون : علل ریشه ای اصلی این مساله کدامند؟ کدام مقوله از ورودی های فرایند بزرگترین عامل تغییر در خروجی های فرآیند می باشند؟ مواجه می شویم که برای پاسخ می توان از نمودار استخوان ماهی استفاده کرد.

نمودار استخوان ماهی برای اولین بار توسط دکتر کارو ایشیکاوا در دانشگاه توکیو  در سال ۱۹۴۳ به هنگام تدریس چگونگی تجزیه و بررسی عوامل مختلف و ارتباط آن ها با یکدیگر به کارکنان کارخانه کاوازاکی ایجاد شد. از همین رو به آن نمودار ایشیکاوا نیز گفته می شود. اسامی دیگری برای این نمودار به کاربرده می شود: نمودار علت و معلول یا نمودار CE .

مزایای استفاده از نمودار استخوان ماهی

استفاده از نمودار استخوان ماهی | Fish Bone | نمودار علت و معلول | نمودار ایشیکاوا در تعیین و شناسایی علل ریشه ای مساله برای گروهی که آن را به کار می برند مزایایی دارد :

• یادگیری چگونگی ایجاد تمودار استخوان ماهی امری ساده است.
• نمودار استخوان ماهی می تواند از علوم متریک و ابزار سنجشی هم استفاده کند اما در اصل ابزاری بصری برای سازمان دهی به تفکرات انتقادی گروه می باشد.
• آماده سازی نمودار استخوان ماهی با دخیل ساختن تمامی کارکنان سازمان در حل مساله ،به آموزش و رشد ایشان کمک می کند.
• استفاده از نمودار استخوان ماهی برای بررسی و تحقیق در مورد علل ریشه ای مساله و ثبت آن ها جلسات مباحثه اعضای تیم را به گونه ای سازمان دهی می کند که تنها روی موضوع کنونی تمرکز کرده و از پرداختن به موضوعات و علل نا مرتبط ویا نشانه ها پرهیز کنند.
• نمودار استخوان ماهی از طریق بررسی وابستگی ها و ارتباطات بصری بین عوامل موجب توسعه ی “تفکر سیستمی”در اعضای گروه می شود.
• نمودار استخوان ماهی باعث می شود الویت افراد گروه در اقدامات اصلاحی و تحلیل بیشتر خود مساله باشد.

مراحل رسم نمودار استخوانی ماهی

تیمی که قرار است از ابزار نمودار استخوان ماهی استفاده کند باید مراحل زیر را به ترتیب انجام دهد:

1. مرحله اول: توافق بر سر بیانیه مساله و تعیین مساله اصلی
2. مرحله دوم: رسم استخوان پشت ماهی و نوشتن مساله اصلی در قسمت سر ماهی
3. مرحله سوم: رسم استخوان های بزرگ و ثبت عوامل و فاکتورهای اصلی دخیل در مساله
4. مرحله چهارم: رسم استخوان های فرعی بر روی هر استخوان بزرگ و در صورت نیاز بر روی هر استخوان فرعی و ثبت عوامل موثر جزیی
5. مرحله پنجم: بررسی مجدد عوامل ثبت شده
6. مرحله ششم: متمایز ساختن مهم ترین و اصلی ترین علت از سایر عوامل
7. مرحله هفتم: ثبت اطلاعات و مشخصات ضروری برای نمودار

مرحله اول : توافق بر سر بیانیه مساله ( که به آن علت نیز گفته می شود). در اولین مرحله باید معلول یا همان مساله و ایراد اصلی که قرار است حل شود را مشخص کنید. همه افراد گروه باید تصویر و شناخت دقیقی از مساله داشته باشند.

مرحله دوم : رسم استخوان پشت ماهی : یک خط صاف از سمت چپ به راست  بکشید و انتهای آن یک کادر ایجاد کنید و مساله اصلی را درون آن بنویسید. دقت کنید هر نمودار استخوان ماهی فقط برای یک مساله ایجاد می شود. مساله باید تا حد امکان به طور مشخص و شفاف نوشته شود. در واقع باید مشخص شود چه اتفاقی افتاده است نه اینکه چرا این اتفاق  افتاده است.

مرحله سوم : رسم استخوان های بزرگ، این استخوان ها همان علت ها ی اصلی هستند. در اینجا می بایست با مشارکت افراد گروه عوامل را شناسایی و دسته بندی کنیم.

 یکی از روش هایی که میتوان برای تجزیه و تحلیل مساله و پیدا کردن علت ها در این مرحله مورد استفاده قرار داد روش طوفان مغزی (Brainstorming) است. پس از آنکه مساله به طور کامل و شفاف تعیین شد، باید گروهی از کارشناسانان و افرادی که به طور مستقیم با آن مساله در ارتباط هستند تشکیل و شخص با تجربه به عنوان رهبر گروه مشخص شود. وظیفه ی فعال کردن ذهن افراد گروه و هدایت جریان طوفان فکری آن ها به عهده ی رهبر گروه است. رهبر گروه می بایست به این نکات توجه داشته باشد:

۱-  همه افراد گروه باید در جریان طوفان مغزی، شرکت و اظهار نظر کنند.

۲-  هیچ نظری نباید از سوی دیگر اعضای گروه مورد انتقاد قرار بگیرد، بلکه باید تمامی نظرات را به صورت عبارت کوتاه و خلاصه روی تخته نوشت.

۳-  پس از آنکه لیستی از عوامل تهیه شد می بایست عوامل را دسته بندی کرده و در نمودار استخوان ماهی وارد کنید.

دو تکنیک کلی و اساسی برای دسته بندی عوامل وجود دارد: الف)دسته بندی بر اساس عملکرد  ب)دسته بندی براساس توالی اجرا. دراکثر موارد وقتی نمی دانید عوامل دخیل در مساله را چطور دسته بندی کنید، می توانید از مقوله هایی که از پیش تعریف شده هستند استفاده کنید. بعضی از این دسته بندی ها از قرار ذیل هستند:

دسته بندی ۸M’s که در صنایع تولیدی مورد استفاده قرار میگیرد:

1. عوامل مربوط به تکنولوژی و ماشینی ( Machine )
2. عوامل مربوط به انسان ها (که کار فیزیکی و یا کار ذهنی انجام میدهند) (Man Power)
3. عوامل مربوط به مواد اولیه (که شامل مواد خام، مواد مصرفی و یا اطلاعات می باشد) (Material)
4. عوامل مربوط به روش کار (Method)
5. عوامل مربوط به ارزیابی و بازرسی (Measurement)
6. عوامل مربوط به محیط  (Milieu/Mother Nature)
7. عوامل مربوط به مدیریت و امور مالی (Management/Money Power)
8. عوامل مربوط به نگهداری و تعمیر (Maintenance)

استخوان های بزرگ را به صورت فلش های مورب از سمت چپ نمودار به سمت استخوان پشت رسم کنید.

هر استخوان بزرگ نشان دهنده ی یک دسته از علت های دخیل در مساله می باشد.

نوع دیگر دسته بندی  ۷P’s  می باشد که  در صنایع خدماتی مورد استفاده قرار می گیرد:

1. عوامل مربوط به خود محصول یا خدمت ارایه شده (Product)
2. عوامل مربوط به قیمت (Price)
3. عوامل مکانی (Place)
4. عوامل مربوط به توسعه و پیشرفت (Promotion)
5. عوامل انسانی (People)
6. عوامل اجرایی (Process)
7. مدارک و شواهد فیزیکی (Physical Evidence)

دسته بندی ۵S’s که در صنایع خدماتی مورد استفاده قرار میگیرد:

1.  عوامل پیرامونی (Surroundings)
2. عوامل مربوط به تامین کننده ها (Suppliers)
3. عواملی سیستمی (Systems)
4. عوامل مهارتی (Skills)
5. عوامل امنیتی (Safety)

مرحله چهارم : شناسایی و تعیین عوامل موثر جزیی. پس از آن که علت های اصلی مساله با استفاده ازتکنیک هایی که شرح داده شد تعیین و دسته بندی شدند، به ترتیب به شناسایی عوامل جزیی تر در هر دسته می پردازیم. برای تعیین علت های جزیی تر میتوان از تکنیک  Whays 5  چرا (۵)  استفاده کرد. در این مرحله آن قدر چرا پرسیدن را ادامه می دهیم تا به علتی برسیم که بتوانیم به طور مستقیم با اجرای راه حل آن را رفع کنیم. در بعضی موارد یک علت ریشه ای در چند استخوان فرعی تکرار می شود.

مرحله پنجم : مجددا عوامل را مورد بررسی و بازبینی قرار میدهیم تا اطمینان حاصل شود که تمام علت ها ذکر شده و هیچ عاملی از قلم نیافتاده است.

مرحله ششم : مهم ترین و موثرترین علت ها را ازمیان سایر عوامل انتخاب کنید و آن را دریک شکل بیضی قرار دهید تا آن را نسبت به سایر علل متمایز و مشخص کرده باشید.

مرحله هفتم : در مرحله آخر اطلاعات ضروری نمودار را ثبت کنید. هر نمودار باید دارای عنوان، شماره، تاریخ، مکان و نام شخص و گروه تهیه کننده باشد.

باید توجه داشته باشید که در مرحله تعیین عوامل اصلی و سپس عوامل جزیی نباید بر اساس حدس و گمان عاملی را تعیین کنید بلکه باید بر اساس مستندات واقعی و مدارک صحیح و دقیق که از سوی اعضای گروه ارایه میشود شناسایی و تعیین کنید.

در پایان باید گفت این ابزار را برای حل هر مساله ای میتوان به کار برد و کاربر می تواند آن را با هر شرایطی تناسب سازی کند. هر زمان که علل بروز مشکل شناخته شده و مشخص نمی باشد ایجاد این نمودار کمک شایانی به پیدا کردن علت مساله میکند. افراد گروه به سادگی می توانند با این نمودار رابطه علت و معلولی بین مساله و عوامل ریشه ای را مشاهده و درک کنند. هدف اصلی نمودار استخوان ماهی شناسایی مساله و پیدا کردن عوامل دخیل در آن می باشد.

Vectors by www.Vecteezy.com